社会福祉法人宏正会 ｜ 広島県・福山市の地域密着型特別養護老人ホーム / サービス付き高齢者向け住宅
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特別養護
ｼｮｰﾄｽﾃｲ
ｸﾞﾙｰﾌﾟﾎｰﾑ
住宅型有料
高齢者住宅
居住状況
同居世帯
日中独居
独居
高齢者世帯
利用者氏名
性別
男
女
生年月日
郵便番号
都道府県
市区町村以降の住所を入力して下さい
≪第一連絡先≫
氏名
郵便番号
都道府県
性別
男
女
生年月日
市区町村以降の住所を入力して下さい
続柄
電話番号
携帯番号
緊急連絡先（昼間）
（夜間）
≪第二連絡先≫（任意）
氏名
郵便番号
都道府県
性別
男
女
生年月日
市区町村以降の住所を入力して下さい
続柄
電話番号
携帯番号
緊急連絡先（昼間）
（夜間）
医療保険
医療保険
1.国保
2.社保
3.その他
3.その他記入欄
障害者手帳
障害者手帳
有
無
（等級）
（障害種）
年金受給
年金受給
有
無
生保
種類
国民
共済
厚生
その他
金額
10万以下
10～13万
13～16万
16万以上
要介護状態区分
要介護度
要介護1
要介護2
要介護3
要介護4
要介護5
要支援1
要支援2
申請中
介護保険割合
１割
２割
３割
介護保険認定有効期間
開始
終了
ケアプラン依頼事業所
担当ケアマネージャー
現在利用中のサービスにチェックを付けて下さい
サービス
デイサービス
デイケア
ホームヘルプ
訪問看護
訪問入浴介護
訪問リハビリテーション
ショートステイ（特養・老健）
老人保健施設入所中
入院中
配食サービス
紙おむつ給付
その他
視力
見える
眼鏡使用で見える
少し見えにくい
ほとんど見えない
悪いのはどちらですか
右
左
聴力
人の話が聞こえる
補聴器使用
耳元で話せば聞こえる
ほとんど聞こえない
悪いのはどちらですか
右
左
言語
日常会話に不自由はない
やや不自由
歩行
一人で歩ける
(杖使用)
器具や介助が必要
(歩行器)
(介助歩行)
車椅子
(自走)
(介助)
食事
内容
一人で食べられる
(箸)
(スプーン)
(フォーク)
一部介助が必要
全介助
主食
普通食
お粥
ミキサー
その他
その他の場合に記入
副食
普通食
刻み
極刻み
ミキサー
その他
その他の場合に記入
咀しゃく
自歯
義歯
(上下)
(上のみ)
(下のみ)
(部分)
歯茎のみ
アレルギーの出る食物
無
有
有の場合に記入
苦手な食物
無
有
有の場合に記入
牛乳
無
有
有の場合に記入
喫煙
無
有
やめた
有の場合（１日の本数）
飲酒
無
有
やめた
有の場合（１日の量）
嗜好品その他
生活
入浴
一人で出来る
一部介助
全介助
衣類の着脱
一人で出来る
一部介助
全介助
洗面
一人で出来る
一部介助
全介助
排泄
自立
一部介助が必要
(パット)
(紙パンツ)
排泄器具使用
(ポータブルトイレ)
(尿器)
おむつ
(常時)
(夜間のみ)
(パット)
(紙パンツ)
排便
一日に一度ある
自然便
薬等でコントロール
その他
その他の場合に記入
性格
朗らか
神経質
のん気
世話好き
無口
わがまま
頑固
怒りやすい
その他
その他
理解力
よくわかる
少しわからない時がある
わからない時が多い
全く理解できない
その他
その他
対人関係
集団生活ができる
誰とでも気さくに話ができる
人見知りをする
にぎやかな場所が好き
一人でいるのが苦にならない
少しでもあてはまるものにチェックを付けて下さい
傾向
最近のことをよく忘れる
日にちがわからない
時間がわからない
自分の部屋がわからないことがある
自分の持ち物を意味もなくよく整理している
食事をした事を覚えていないことがある
物忘れ、置忘れがある
時々おかしなことを言う
目的もなく外へ出ることがある
金銭管理ができない
独り言を言うことがある
食事以外でも口に入れてしまう
身体のことが気になり薬・医者に頼る
幻聴・幻覚がある
被害者妄想的なところがある
依存心が強い
自分からすすんで動こうとしない
大声を出すことがある
目的もなく歩きまわることがある
攻撃的な言動をはく
他人に暴力をふるう
乱暴なふるまいを行う
自分の衣類を破いたりする
自分の体を傷つける
火の始末ができない
昼夜逆転することがある
≪主に利用する病院≫
（１件目）
かかりつけ病院、診療所の名称
主治医名
電話番号
受診日数
月
週
不定期
月・週の日数
受診状況
往診
通院
薬のみ
（２件目）
かかりつけ病院、診療所の名称
主治医名
電話番号
受診日数
月
週
不定期
月・週の日数
受診状況
往診
通院
薬のみ
病歴・現症等
詳細
障害高齢者自立度
（不明な場合は空白）
自立
J1
J2
A1
A2
B1
B2
C1
C2
認知症高齢者自立度
（不明な場合は空白）
自立
I
IIa
IIb
IIIa
IIIb
IV
M
認知症
有
無
診断名
職歴・生活歴
申込理由
入居希望時期
すぐ
１ヵ月以内
３ヵ月以内
１年以内
資料請求のみ
御家族からみたご本人の日常生活の状態と、入所後の施設への御希望等があればお書き下さい。
特養希望の方のみ、こちらをご記入ください
入居を希望する理由を選択してください
介護をする者がいないため
介護者が「高齢」 「障害」 「疾病」 等により充分な介護が困難なため
介護者が就労していることから、充分な介護が困難なため
介護者の身体的・精神的負担が大きく充分な介護が困難なため
住環境の事情により充分な介護が困難なため
施設や病院等から退所を求められているが、 自宅での介護が困難なため
その他
要介護１または２で入所申込の方は上記以外の理由あればご記入ください。
ご本人の住宅の状況について該当するものにチェックをしてください。
住居の形態
持ち家
借家
平屋
2階建て
マンション
和室（畳）
洋室（フローリング）
布団
ベッド
和式トイレ
洋式トイレ
Pトイレ
本人居室
有（専用）
有（兼用）
無
本人居室がある場合の広さ（畳）
特記事項あればご記入ください。
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社会福祉法人 宏正会（以下「当法人」）は、以下のとおり個人情報保護方針を定め、個人情報保護の仕組みを構築し、全従業員に個人情報保護の重要性の認識と取組みを徹底させることにより、個人情報の保護を推進致します。
【個人情報の管理】
当法人は、ご利用者様の個人情報を正確かつ最新の状態に保ち、個人情報への不正アクセス・紛失・破損・改ざん・漏洩などを防止するため、セキュリティシステムの維持・管理体制の整備・職員教育の徹底等の必要な措置を講じ、安全対策を実施し個人情報の厳重な管理を行ないます。
【個人情報の利用目的】
ご利用者様からお預かりした個人情報は、当法人からのご連絡や業務のご案内やご質問に対する回答として、電子メールや資料のご送付に利用いたします。
【個人情報の第三者への開示・提供の禁止】
当法人は、ご利用者様よりお預かりした個人情報を適切に管理し、次のいずれかに該当する場合を除き、個人情報を第三者に開示いたしません。
・ご利用者様の同意がある場合
・ご利用者様が希望されるサービスを行なうために当法人が業務を委託する業者に対して開示する場合
・法令に基づき開示することが必要である場合
【個人情報の安全対策】
当法人は、個人情報の正確性及び安全性確保のために、セキュリティに万全の対策を講じています。
【ご本人の照会】
ご利用者様がご本人の個人情報の照会・修正・削除などをご希望される場合には、ご本人であることを確認の上、対応させていただきます。
【法令、規範の遵守と見直し】
当法人は、保有する個人情報に関して適用される日本の法令、その他規範を遵守するとともに、本ポリシーの内容を適宜見直し、その改善に努めます。
【お問い合せ】
当法人の個人情報の取扱に関するお問い合せは下記までご連絡ください。
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〒720-2121 広島県福山市神辺町字湯野1004番地2
TEL:084-965-6780FAX:084-965-6781
Mail:office@kouseikai-ai.jp
代表℡
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